池州市市级预算外资金征收管理办法

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新型农村合作医疗制度与农民生命健康权保障

朱 勋 克
（本文发表于《中国卫生产业》2004年11期）


一
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，它是结合国情，将要在农村长期实行的具有中国特色的一种社会保险性质的医疗保障制度。 从权利的角度看，尊重和保障参合农民的基本权利（生命健康权）是新型农村合作医疗制度的出发点和落脚点，也是其法理的逻辑渊源和道德支撑。
（一）新型农村合作医疗制度的权利和法律基础
享受医疗保障是广大农民的一项基本权利。《世界人权宣言》规定，“人既为社会之一员，就有权享受社会保障，并有权享受人权尊严及人格自由发展所必须之经济、社会及文化各种权利之实现。”《联合国人权公约》规定，“本盟约缔约国确认人人有权享有社会保障，包括社会保险。”因此，医疗保障制度是农民人权保障的主要手段之一。
生命健康权是与身俱来的，须臾不可离开的权利，是最重要的人格权，不可以变更、转让、放弃，是人权的重要内容和表现形式。人的生命具有最高人格价值，是人的第一尊严；而健康则维持着人的生理机能正常运作和功能完善发挥。拥有生命和健康是个人得以在社会上生存、享有作为人的自尊以及得到进一步发展的基本前提，是公民享有和实现一切权利的基础。因此，维护和保障公民的生命健康，维持人的生存和发展，必须发展必要的惠及绝大多数人的医疗卫生事业，这也是国家（政府）的重要职能之一。
我国宪法第十四条规定，“国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。”第三十三条规定“国家尊重和保障人权。”第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”上述规定为包括新型农村合作医疗制度在内的社会保障制度的宪法基础和立法依据，也是农民生命健康权的宪法基础。同时，国家还制定了相关政策制度，以切实保护农民的生命健康权利。《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（下称《决定》）指出，各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。对农村贫困家庭实行医疗救助；建立独立的医疗救助基金；政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持等。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（下称《通知》）明确提出了建立新型农村合作医疗制度的目标和原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理和组织实施等。此外，有关部门就新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法，中央财政资助中西部地区农民参加新型农村合作医疗制度补助资金的拨付等问题专门发文，制定了具体的措施和办法保障农民的生命健康权利。
（二）影响生命健康权实现的关联因素
虽然生命健康权是最重要的人格权,是人权保障的第一要义，但在现实中，农民在生命健康权利的保障和实现方面存在不平等现象,主要阻却因素表现为：
1．社会保障制度中农民医疗保障权利不平等。始于20世纪50 年代的农村合作医疗制度曾有力地保障了农民的生命健康权。但80年代以降，农村合作医疗覆盖率迅速下降，广大农民对于医疗服务需求得不到满足，农民沦为毫无保障的自费医疗群体。与此相对，中国的社会保险制度主要是面向城镇居民设计，基本上没有虑及广大农民。《中国的社会保障状况和政策》白皮书言明“国家在农村实行与城镇有别的社会保障办法”；农民的医疗保障主要是“建立新型农村合作医疗制度”。新华社2002年2月25日公布的数据表明，约占中国总人口15%的城市人口享用着2/3的卫生保障服务，而约占85%的农村人口却只能享用不到1/3的医疗卫生保障服务。 因此，广大农民陷入医疗保障权利的贫困状态。
虽然国家针对因疾病、残疾，鳏寡孤独，劳动能力缺乏而导致生活困难的人群积极开展社会救助，以确保他们的基本生活，如对农村居民中无生活来源、无劳动能力、无法定扶养义务人，或虽有法定扶养义务人但扶养义务人无扶养能力的老年人、残疾人和未成年人实行保吃、保穿、保住、保医、保葬（未成年人保义务教育）的五保救助；对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助；对因大病、重残或缺少劳动能力，导致常年生活困难的农村贫困人口进行定期、定量基本生活救助等。农村社会救助当前还面临扩大覆盖面、增加救助资金的挑战。显然，目前以扶贫济困为目的的农村社会救助并没有也不可能满足广大农民的医疗保障需求。
2．农民经济承受能力影响生命健康权的保障和实现。在公民权利实现的差序格局中，“富者在权利的实现方面具有优势，而穷者则处于劣势”。 第一，农民收入增长与其医疗保障支出的不平衡影响农民生命健康权的实现。城乡二元经济使农民处于不利地位，在医药价格猛涨的情形下，农民医疗费用远远超出了其经济承受能力。有数据显示，从1990年到1999年，农民平均收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。 医疗费用的增长幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右，也即在医疗费用的攀升幅度是农民收入增长幅度的2.5倍左右的情况下，医疗费用的支出远远超出了农民个人和家庭的经济承受能力。
第二，因病致贫、返贫，因贫致病现象严重。疾病与贫困相互关联，互为因果。医疗费用居高不下，农村因病致贫、因病返贫的人数与日俱增。农村2900万特殊困难人员中，因病致贫的比例达到50%多。有农谚称“脱贫三五年，一病回从前”。因病致贫的罪魁祸首是大病风险，大病对于农户的经济影响主要体现两个方面，一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担；二是大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收入与消费会产生影响。贫困农户在大病冲击以后，将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平；近要花10年的时间才能恢复大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的 。大病的患病率呈现逐年上升的趋势。从1987年的1.18%上升到2002年的2.84%。此外，因贫致病现象也十分严重。许多农民因难以负担医疗费用，往往小病拖成大病，大病更是无力救治。一些贫困农民小病找村医，一旦确诊是大病，就是好吃好喝准备后事（丧事）。农民的经济承受能力成为影响其生命健康权利的决定性因素。

二
在“依法治国，建立社会主义法治国家”的宏大背景下，切实保障“医疗保障权利贫困”的全国半数多国民的生命健康权是建设法治国家的重大步骤和依法行政的重要内容。在农村医疗保险制度先天残缺的情况下，新型合作医疗制度成为农村医疗保障制度的主体架构，担负起保障参合农民生命健康权的重任。
第一，新型农村合作医疗制度解决农村居民“看病难”的问题，为农民生命健康权提供了组织、制度和资金保障。从国务院新型合作医疗的部际联席会议，省、地（市）的合作医疗协调领导小组，县级合作医疗管理委员会，到各级专家技术指导组，为新型合作医疗制度的施行提供了相对完备的组织保障。同时，新型农村合作医疗制度的组织领导、试点推广，农村医疗救助资金管理、拨付办法等都有明确具体的规定。中央和地方财政对中西部地区合农民每年人均补助不少于20元，农民个人每年的缴费不低于10元；定点医疗机构实行医疗费用垫付制度，减轻那么资金支付压力。这些为新型合作医疗提供了有力的保障。
第二，新型农村合作医疗采风险型（仅保大病住院）、风险福利型（保大病＋乡村基层门诊）、保两头放中间型（保大病＋预防保健,保大病＋健康体检）等各种保障模式，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，既增加了农民对基本医疗的可及性，又拓宽了参保人的受益面，“以收定支、量入为出”，科学合理地确定起付标准、补助比例和最高补助限额，有效提升了基金的抗风险能力和监管能力。
第三，新型农村合作医疗制度规范管理，定期公布经费账目，建立家庭账户，简化报销手续，实行资金钱账分离、封闭运行，并设立风险基金防范资金透支或沉淀。向农民宣讲新型农村合作医疗制度的参加办法、参加后的权利与义务、合作医疗经费的筹集、使用和报销等实际问题，赋予农民知情权和监管权。与村民自治相结合，农民代表参与方案设计，接受行政部门财政、审计等内部监督，人大、政协等的独立评估，建立了相对完善的监督体系。
第四，新型农村合作医疗制度的医疗服务与医疗救助和扶贫开发相结合，解决了参合农民的医疗服务需求问题，各收入层级农民从中直接受惠；新型合作医疗独立于城镇医疗保险和社会救助制度，没有强调参合农民的缴费年限和缴费比例，与社会救助中受助对象的“零给付”义务也有区别，一定程度弥补了我国现行医疗保障制度的不足。
新型合作医疗制度对于维护和实现广大农民的生命健康权具有重要意义，但因沿循合作医疗的旧思路，在试点阶段，相关的制度设计还不够系统和规范。
第一，自愿互助与生命健康权的排他性。自由、独立和尊严是最重要的人格利益，也是保障生命健康权的终极目标。新型合作医疗制度试点中，有地方卫生部门产生强烈的冲动和欲望，要求农民积极参加新合，甚至通过强制手段强迫农民参加；有的盲目追求试点数量、赶进度；有的包干、摊派等，违背自愿原则。参保者如果没有生大病住院，那么他所缴纳的保费中的一部分将无偿地奉献给那些生大病住院的参合农民。这里体现的是传统的互助济困的道德规范。然而，这与农民个人筹资的私有财产属性不相符。如果参合农民不愿救助别人，那么这种互助就是非自愿；再如农民参加新合也并非自愿，那么农民的缴费和救助行为就是双重的非自愿！再有，参合农民的个人缴费类于城镇职工基本医疗保险的个人账户，都属于缴费者的个人财产，但参合农民在保障水平较低的情况下还肩负救助他人的义务，是悖于城乡统筹协调发展的城乡居民医疗保障制度二元结构，对农民显失公平。因此，在制度设计上，新型农村合作医疗本身就存在缺陷。
第二、关于资金筹集问题。由于农村经济相对落后，农民实际支付能力不高，筹资能力明显不足。一些地方在推行新型农村合作医疗过程中，参保资金的收取缺乏统一明确的法规和政策，筹资成本由地方卫生部门承担，乡（镇）财税所只负责收费工作，工作态度缺乏主动性，使得筹资工作不仅成本高，而且难度大；而一些贫困地区仍然缺乏有效的多元化筹资手段，筹资效率不高。这些因素又会刺激地方套取中央财政补助的冲动，既不利于新型农村合作医疗的管理，也使得合作医疗基金不堪重负。同时，地方政府投入不足，资金收取额度也因时因地而异，集体经济投入部分也难以及时足额供应，加之农民缴纳的积极性不高，共同导致财政支出困难，补助经费难以按时发放，造成农村地区因病致贫和因病返贫的情况没有根本改变。
第三、关于制度执行问题。合作医疗在农村几起几落，春办秋黄，一些地方宣传不到位，农民对新型合作医疗制度不了解，缺乏足够的信任。不少地方试点仍以行政干预和指导为主，管理上缺少科学性，方法简单；缺乏有效的监督服务体系，造成医患保三方制约机制不健全，加之某些基层干部思想观念落后，业务素质低下，工作态度不积极，管理水平低，新型合作医疗难以持续有效地开展。另外，一些试点县（市）医疗基金没有封闭运行，合管办既管钱又管帐。有些试点方案不尽合理，出现基金沉淀过多，而某些定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，致使无法科学测算补偿比和封顶线，最终使得住院医疗补偿基金沉淀或者超支。一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民须首先全额支付医疗费用再统一申请报销。新型农村合作医疗责任负担不明确，合管办同参合农民签订的合同中规定了双方的权利义务，但未说明某一方违约后该如何处置；医疗服务监管不完善，如何利用起付点、共付比等技术方法来引导病人合理“消费”不到位。合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。
第四、关于农民的受益问题。新型合作医疗设定起付线、补偿比、封顶线以及可报销的药品和诊疗目录，要求“定点就医，持证就诊，逐级转诊”，在不同的定点医疗就诊，报销的起付点和比例都不相同，农民所得到的补助（实际报销费用）也不相同，即农民的受益不平等。同时，报销的手续较繁琐，需要经过申报、审批、核查等多个环节，有的年终才能结报。由于医疗费用的不合理增长，农民虽然报销了部分费用，但并未从根本上减轻其医疗负担。在医疗服务方面，一些定点医疗机构没有严格执行合作医疗药品目录和乡村医生基本用药目录。有的定点医疗机构依然存在不合理用药（如抗生素、激素）、不合理治疗（如肌肉注射、静脉输液）、不合理收费（如手术分解收费）及处方值偏高等问题，农民的门诊处方费用和住院费用负担减轻幅度小。有的诊疗、转诊的标准和程序不规范，医疗服务水平低与农民医疗卫生服务需求差距大。有的门诊基金过高，降低了大病统筹能力；有的没有兑现健康体检的承诺，挫伤了农民的信心和积极性。


湖南省益阳市人民政府办公室


益阳市人民政府办公室关于印发《益阳市市直行政事业单位办公用房配置使用暂行办法》的通知


各区县（市）人民政府，大通湖区管委会，市人民政府各局委、各直属机构：

　　《益阳市市直行政事业单位办公用房配置使用暂行办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


　 　二○一○年十二月二十三日　
　

　　益阳市市直行政事业单位办公用房配置使用暂行办法


　　第一章 总 则

　　第一条 为了规范市直行政事业单位办公用房配置使用行为，保障运转需要，优化资产配置，降低行政成本，提高国有资产使用效益，根据中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步严格控制党政机关办公楼等楼堂馆所建设问题的通知》（中办发〔2007〕11号）、国家发展计划委员会《关于印发党政机关办公用房建设标准的通知》（计投资〔1999〕2250号）、《行政单位国有资产管理暂行办法》（财政部令第35号）、《事业单位国有资产管理暂行办法》（财政部令第36号）和省人民政府办公厅《关于印发〈湖南省行政事业单位国有资产管理实施暂行办法〉的通知》（湘政办发〔2008〕33号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于市直党委机关、人大机关、行政机关、政协机关、审判机关、检察机关、民主党派机关、参照公务员制度管理的事业单位和社会团体以及其他事业单位，学校、医院、军事单位以及实行企业化管理的事业单位除外。

　　第三条 市直行政事业单位办公用房实行统一调配和有偿使用制度。

　　第二章 调配与建设

　　第四条 市直行政事业单位办公用房的建设和配置应当按照实事求是、因地制宜、功能适用，简朴庄重的原则进行，并根据单位职能、机构设置以及编制定员人数确定。

　　第五条 市直行政事业单位办公用房配置实行先调剂后购建的原则。凡需调整、变更办公用房的，由单位提出申报，市财政部门根据人员编制和实际需要，按照规定标准合理制定办公用房调配方案，报市人民政府批准后执行。

　　第六条 新建办公用房的部门和单位在新办公用房建成后，按照“建新交旧”的原则按期上交旧办公用房，不得继续占用或自行处置；对机构和人员编制做了调整的部门和单位要重新核定办公用房面积，腾退相应的办公用房；撤销的部门和单位应限期上交办公用房，不得自行处置。上交的办公用房，由市财政部门根据情况统筹安排。

　　第七条 对办公用房的使用配置实行动态管理，根据办公用房区域环境的变化，适时调整、置换和淘汰不适合办公的房屋，不断优化办公用房资源，为市直行政事业单位办公提供保障。

　　第八条 市直行政事业单位办公用房建设在项目审批时应出具财政部门对资金来源的审核意见。

　　第九条 市直行政事业单位办公用房的建设实行集中或联合建设的办法，其公共服务和附属设施，应统一规划、集中管理、共同使用，坚持后勤服务社会化的改革方向，充分利用社会服务设施。

　　市行政事业资产投资经营有限公司可以根据本办法规定，对需要建设的办公项目实行代建试点，建成后移交单位使用，并逐步探索对行政事业单位的物业实行集中统一管理和运营。

　　第三章 面积配置标准

　　第十条 市直行政事业单位办公用房分为办公室用房、公共服务用房、设备用房、附属用房和业务用房。

　　（一）办公室用房，包括一般工作人员办公室用房和领导人员办公室用房。

　　（二）公共服务用房，包括会议室、接待室、档案室、文印室、资料室、收发室、计算机房、储藏室、卫生间。

　　（三）设备用房，包括变配电室、水泵房、水箱间、锅炉房、电梯机房、制冷机房、通信机房。

　　（四）附属用房，包括食堂、汽车库、人防设施、消防设施。

　　（五）业务用房：市直行政事业单位开展业务需要而应配置的用房，主要是指市委、市人大、市政府、市政协机关的会议室以及市纪委专用办案场所、政务中心大厅及单位窗口、人力资源和社会保障局社保医保大厅和人力资源市场、各类交易中心业务大厅、档案馆的馆库、电视台的演播厅、法院的审判厅、公安及检察的审讯室。

　　第十一条 市直行政事业单位办公用房人均建筑面积按如下标准配置：

　　（一）市委、市人大、市政府、市政协及市纪委机关为24平方米；

　　（二）其他行政事业单位为18平方米。

　　以上人均建筑面积指标，只指第十条第一款（一）、（二）项，并实行总建筑面积控制，无法提供建筑面积的，将使用面积按0.75:1的比例换算成建筑面积。

　　第十二条 市直行政事业单位业务用房的配置标准根据各单位实际业务需要确定，有规定的从其规定，没有规定的坚持节约的原则，从严控制。

　　第十三条 市直行政事业单位超标准建设和占用办公用房优先本单位使用，并按照本办法规定缴纳使用费；本单位不需用的，交由财政部门有偿调配。

　　第十四条 市直行政事业单位办公用房面积达不到配置标准的，可以向财政部门提出办公用房配置申请，由财政部门根据实际情况进行调配。

　　第四章 使用费缴纳和资金管理

　　第十五条 市直行政事业单位超标准占有、使用办公用房应当按规定缴纳使用费。使用费实行分档缴纳：

　　（一）超过标准20%（含20%）以下部分，按每年每平方米24元缴纳；

　　（二）超过标准20%至50%（含50%）的部分，按每年每平方米32元缴纳；

　　（三）超过标准50%至100%（含100%）部分，按每年每平方米40元缴纳；

　　（四）超过标准100%以上部分，按每年每平方米60元缴纳。

　　市直行政事业单位将其办公用房无偿交给实行企业化管理的事业单位、企业以及其他单位占有、使用的办公用房，纳入该单位总面积计算，使用费由其缴纳；实行有偿使用的办公用房，按经营性资产对待。

　　第十六条 市直行政事业单位办公用房使用费实行单位申报、征收机构核实、单位缴款的原则，采取直接征收、委托征收等方式征收。

　　第十七条 市直行政事业单位办公用房使用费按年缴纳，计算基数以上年末的建筑面积为准。

　　第十八条 市直行政事业单位办公用房使用费授权益阳市行政事业资产投资经营有限公司征收，收入作为公司收入，全额缴入市非税收入汇缴结算户，实行“收支两条线”管理。

　　第五章 监督检查与法律责任

　　第十九条 监察、审计、财政、国土、建设、房管和其他行政主管部门应当根据管理需要，按照各自职责开展对本办法的执行情况进行监督检查或联合检查。

　　第二十条 违反本办法规定不执行统一调配、不按规定上交办公用房或者不执行其它办公用房配置规定的，由市财政部门责令改正；拒不改正的，对单位予以通报批评，情节严重的对其主要负责人给予行政处分。

　　第二十一条 凡违反本办法有关资金管理规定的，依照国务院《财政违法行为处罚处分条例》的规定处理处罚。

　　第二十二条 市直行政事业单位违反本办法规定不按时缴纳办公用房使用费的，从滞纳之日起，按日加收滞纳数额2‰的滞纳金，滞纳金最多不超过应缴数额的本金；时间超过6个月的，由市财政部门抵扣其拨款或者通过银行扣缴办公用房使用费。

　　第六章 附 则

　　第二十三条 本办法中有关使用费的征收、结算和相关预算等操作实施细则由市财政部门另行规定。

　　第二十四条 本办法自2011年1月1日起施行。